Stupor i koma su poremećaji svijesti nastali uslijed oštećenja obje moždane hemisfere ili retikularne formacije. Stupor je poremećaj svijesti iz kojeg se bolesnik može samo kratkotrajno razbuditi ponavljajućim snažnim i grubim podražajem. Koma je poremećaj svijesti iz kojeg se bolesnik ne može razbuditi. Uzroci mogu biti anatomsko oštećenje ili globalni poremećaj (često metabolički). Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike; određivanje uzroka obično zahtijeva laboratorijske i neuroradiološke (slikovne) pretrage središnjeg živčanog sustava (SŽS). Princip liječenja sastoji se u neposrednoj stabilizaciji stanja te specifičnom liječenju uzroka. Kod produljenog trajanja stupora ili kome, dodatni postupci uključuju pasivne vježbe pokretanja, parenteralnu prehranu te sprečavanje nastanka rana od ležanja (dekubitusa). Prognoza ovisi o uzroku.
Budno stanje zahtijeva očuvanu funkciju moždanih hemisfera i očuvanje mehanizama podražljivosti smještenih u retikularnoj formaciji (RF)—opsežnoj mreži jezgara i vezivnih vlakana smještenih u gornjem dijelu ponsa, mezencefalona i stražnjeg dijela diencefalona.
Etiologija i patofiziologija
Mnogobrojna strukturalna oštećenja i globalni poremećaji SŽS–a uzrokuju stupor ili komu. Kvalitativni poremećaj svijesti nastaje kao posljedica oštećenja RF–a ili isotodobnog oštećenja obje moždane hemisfere; jednostrana oštećenja moždanih hemisfera mogu uzrokovati velike neurološke ispade, ali ne i komu. Kako oštećenje napreduje, stupor se produbljuje u komatozno stanje, a koma dovodi do moždane smrti. Drugi oblici poremećaja svijesti uključuju delirij (kojega karakterizira prekomjerna agitiranost, a ne letargija), sinkopa i epileptični napadi; u posljednja dva slučaja, svijest se gubi samo kratkotrajno.
Strukturni poremećaji mogu dovesti do stupora ili kome putem direktnoga mehaničkog oštećenja RF ili indirektno zbog efekta mase i edema. Jednostrana fokalna masivna hemisferalna lezija (npr. moždani udar u području srednje moždane arterije) rijetko uzrokuje poremećaj svijesti osim ako već od prije ne postoji oštećenje kontralateralne hemisfere ili ako nastane edem mozga. Ishemije u gornjem dijelu moždanog debla uzrokuju različiti stupanj stupora ili kome, ovisno o njihovoj veličini.
Globalni ili sistemski poremećaji koji mogu uzrokovati stupor ili komu često dovode do moždane anoksije ili ishemije. Psihijatrijski poremećaji (npr. psihogena nepodražljivost) mogu imitirati poremećaj svijesti, ali se često razlikuju od stupora ili kome uobičajenim tjelesnim i neurološkim pregledom.
Sindromi hernijacije: Budući da su spojevi (šavovi ili zglobovi) kostiju lubanje čvrsti i nepomični (izuzev u ranom djetinjstvu), intrakranijalne mase ili edem mogu izazvati povišenje intrakranijalnog tlaka, što onda može dovesti do hernijacije moždanoga tkiva kroz čvrste intrakranijalne strukture.
Kod transtentorijalne (unkalne) hernijacije, temporalni se režanj pomakne preko ruba šatorastog pokrova maloga mozga (tentorium cerebelli—struktura nalik šatoru na kojem obično leže temporalni režnjevi). Unkus—medijalni rub režnja u hernijaciji—drobi diencefalon i gornji dio moždanog debla, uzrokujući nastanak kompresijske ishemije i infarkta tkivnih struktura koje sadrže RF. Hernijacija oba temporalna režnja (centralna hernijacija), zbog obostranih masivnih lezija ili difuznog edema, uzrokuje obostranu kompresiju mezencefalona i moždanog debla.
Hernijacija tonzila maloga mozga nastaje (obično) zbog infratentorijalnih ili supratentorijalnih masivnih lezija. Tonzile maloga mozga, izgurane kroz foramen magnum, pritišću moždano deblo i zaustavljaju protok likvora, uzrokujući nastanak akutnog hidrocefalusa. Transtentorijalna i tonzilarna hernijacija stoga ugrožavaju život.
U slučaju subfalcine hernijacije, cingularni girus prolazi ispod moždanog srpa (falx cerebri).
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Ponavljajući grubi podražaj ne razbuđuje komatoznog bolesnika; dok se stuporozni bolesnici razbuđuju samo kratkotrajno. Kod komatoznih bolesnika, stimulacija može izazvati primitivne reflekse (npr. rigiditet decerebracije ili dekortikacije).
Dijagnoza i početna stabilizacija stanja mogu nastati istodobno. Prolaz zraka, disanje i cirkulacija se moraju prvo očuvati ili uspostaviti; bolesnici s nepravilnim, plitkim ili otežanim disanjem odnosno niskom saturacijom O2 (izmjerena pulsnim oksimetrom ili određena koncentracija plinova u arterijskoj krvi–ABS) zahtijevaju intubaciju. Hipotenzija se mora korigirati. Potrebno je utvrditi vrijednost glukoze u krvi na trakicu. Bolesnicima s niskim vrijednostima glukoze u krvi treba dati tiamin 100 mg IM (kako bi se spriječio nastanak Wernickeove encefalopatije u bolesnika koji su tome skloni) i 50 ml 50% glukoze IV. Ako se sumnja na predoziranost opioidima, primjenjuje se nalokson u dozi od 2 mg IV. Ako se radi o traumatskoj ozljedi, vrat se stabilizira uz pomoć tvrdog ovratnika dok ne bude moguće uraditi rendgensko snimanje kako bi se otkrile moguće frakture vratne kralježnice.
Anamneza: Narukvice s medicinskom dijagnozom ili sadržaj novčanika odnosno torbice mogu uputiti na mogući uzrok besvjesnog stanja (npr. povijest bolesti, liječnički nalaz, lijekovi). Isto tako, treba ispitati obitelj (heteroanamneza), medicinsko osoblje i policiju o točnom vremenu i načinu nastanka poremećaja (npr. epileptični napad, glavobolja, povraćanje, trauma glave ili uzimanje lijeka). Moraju opisati kako je bolesnik nađen i što se nalazilo oko njega; a ako u blizini postoje posude koje sadrže hranu, alkohol, lijekove ili otrove potrebno ih je pohraniti radi naknadne kemijske analize i mogućeg sudskog dokaza. Obitelj se mora ispitati o nedavnim infekcijama, psihičkim smetnjama i ranijim bolestima. Potrebno je pregledati medicinsku dokumentaciju ako ju je moguće dobiti na uvid.
Prognoza i liječenje
Prognoza ovisi o specifičnom uzroku, trajanju te dubini stupora ili kome. Nakon traume, 3 do 5 bodova na GCS ljestvici upućuje na smrtonosno moždano oštećenje, osobito ako su zjenice fiksirane ili ako su odsutni okulovestibularni refleksi. Ako su zjenice nereaktivne 3 dana nakon zastoja srca ili ako je motorni odgovor na bolni podražaj odsutan ili refleksan, bolesnici gotovo da nemaju šansu za dobar neurološki oporavak. Ako je uzrok predoziranje barbituratima ili reverzibilni metabolički poremećaj, bolesnici mogu potpuno izgubiti sve reflekse moždanog debla i motorni odgovor, ali se mogu oporaviti u potpunosti.
Hitra stabilizacija stanja uz potporne mjere provode se već tijekom postavljanja dijagnoze. Mnoge bolesnike u stuporu ili komi treba hospitalizirati na Odjelima intenzivnog liječenja zbog potrebe za mehaničkom ventilacijom i radi aktivnog praćenja neurološkog stanja. Specifično liječenje ovisi o uzroku.
Liječenje u slučaju hernijacije uključuje primjenu manitola 25 do 100 g IV, endotrahealnu intubaciju i kontroliranu ventilaciju s ciljnim PCO2 od 25 do 30 mmHg (3,3 do 4,0 kPa). Kod hernijacije koja nastaje kao posljedica tumora, primjenjuju se kortikosteroidi (npr. deksametazon 16 mg IV, a zatim deksametazon 4 mg PO ili IV svakih 6 h). Obimne lezije treba čim prije kirurški tretirati.
Bolesnici u stuporu ili komi zahtijevaju brižnu i dugotrajnu skrb. Treba izbjegavati primjenu stimulansa ili opioida. Parenteralna prehrana započinje se uz prevenciju aspiracije (npr. podizanje glave na krevetu); ako je potrebno radi se perkutana endoskopska jejunostoma. Velika se pažnja, Radi mogućeg oštećenja kože, osobito na mjestima najvećeg pritiska i nastanka rana od ležanja (dekubitusa), zahtijeva se intezivna njega. Lokalna primjena kapljica i masti preporučuje se radi sprečavanja sušenja očne spojnice. Pasivne vježbe uz pomoć fizioterapeuta mogu umanjiti gubitak tjelesne kondicije, a pričvršćivanje ekstremiteta trakama ili dinamičko prekidanje pregibanja može spriječiti nastanak kontraktura.
Izvor: MSD Priručnik dijagnostike i terapije