Gotovo polovica svih ljudi u SAD–u se tuži na probleme vezane uz spavanje. Poremećaj spavanja može uzrokovati emocionalne promjene, poteškoće u pamćenju, lošije motoričke sposobnosti, smanjenu učinkovitost na poslu, povećati broj nezgoda u prometu. Također može doprinijeti kardiovaskularnim bolestima i mortalitetu.
Najčešće se radi o nesanici i pretjeranoj pospanosti danju. Nesanica je stanje kad osoba ne može zaspati ili spava kratko (budi se noću) ili ima osjećaj iscrpljenosti nakon spavanja. Pospanost danju označava stanje kada osoba zaspe danju a trebala biti budna u tim satima. Nesanica i pospanost danju nisu zasebni poremećaji nego simptomi različitih poremećaja sna. Parasomnije su različite nenormalne pojave koje se zbivaju za vrijeme spavanja.
Fiziologija
Postoje dvije vrste spavanja: spavanje sa sporim pokretima očiju (NREM) i spavanje s brzim pokretima očiju (REM). Obje vrste spavanja imaju karakteristične fiziološke promjene.
NREM čini 75–80% od ukupnog prospavanog vremena u odraslih. Sastoji se od četiri faze, od kojih svaka predstavlja fazu sve dubljeg sna. Prolazak kroz 4 navedene faze događa se 4 do 5 puta noću (vidi SL. 215–1). EEG usporava na 4–8 Hz (teta valovi) u 1. fazi spavanja do ½–2 Hz (delta valovi) u 3. i 4. fazi sna. Spori, kružni pokreti očiju karakteristični za drijemanje ili 1. fazu sna, nestaju u dubljim fazama spavanja. Aktivnost mišića se smanjuje. Treća i 4. faza sna su faze dubokog sna jer je prag razbuđivanja visok; smatra se da su to faze kvalitetnog sna.
REM spavanje slijedi nakon svakog ciklusa NREM spavanja. EEG pokazuje brzu aktivnost niske voltaže (mikrovoltaža) i posturalnu mišićnu atoniju. Frekvencija i dubina disanja se dramatično mijenjaju. Većina snova se odvija za vrijeme REM faze sna.
Individualna potreba za snom znatno varira, a kreće se od 4 do 10 sati unutar 24 sata. Djeca spavaju veći dio dana; s godinama vrijeme spavanja i dubina sna se smanjuju a san se sve više prekida. U odraslih može nestati faza 4 sna. Ove promjene mogu biti razlogom sve češće pospanosti danju, no njihov klinički značaj nije razjašnjen.
Evaluacija
Anamneza: Kvaliteta i kvantiteta sna bi trebala biti određena vremenom kada se odlazi spavati, vremenom od lijeganja do usnivanja, brojem i vremenom buđenja tijekom sna, vremenom konačnog jutarnjeg buđenja te učestalosti i trajanja dnevnog sna. Puno je bolje da bolesnik vodi dnevnik spavanja nego da se retrogradno ispituje. Također je potrebno navesti hranu te konzumiranje alkohola prije odlaska na spavanje, fizičku ili mentalnu aktivnost, uzimanje ili izostavljanje lijekova, alkohola, kofeina i nikotina te također razinu i vrijeme fizičke aktivnosti. Psihičke simptome kao što su: depresija, anksioznost, manija i hipomanija također se trebaju navesti.
Poteškoće s usnivanjem (početna nesanica) treba razlikovati od poteškoća koje nastaju za vrijeme samog spavanja (nesanica za vrijeme spavanja, tj. problemi s održavanjem sna). Početna nesanica uključuje sindrom zakašnjenja početne faze spavanja, kroničnu psihofiziološku nesanicu, neodgovarajuću higijenu spavanja, sindrom nemirnih nogu ili fobije u djece. Nesanica nastala za vrijeme spavanja (nemogućnost očuvanja sna) upućuje na poremećaj dubljih faza spavanja, depresiju, centralnu apneju u snu, na periodični poremećaj pomicanja udova ili starenje.
Ako postoji problem pretjerane dnevne pospanosti, problem treba kvantificirati na osnovu sklonosti usnivanju u različitim situacijama. U tu svrhu može poslužiti Epworthska ljestvica pospanosti; ukupan zbir ≥10 predstavlja abnormalnu pospanost danju.
Kliničari bi trebali pacijenta pitati o simptomima specifičnim za pojedine poremećaje spavanja (npr. o hrkanju, o načinu disanja, tj. je li isprekidano, o ostalim noćnim poremećajima disanja, nemiru u udovima, trzanju nogu); partneri ili članovi obitelji mogu najbolje primijetiti navedene promjene.
U anamnezi treba tražiti podatke o simptomima KOPB–a, astme, srčane dekompenzacije, hipertireoze, GERB–a, neuroloških bolesti, (posebno bolesti koje utječu na pokretljivost i degenerativne bolesti) te zabilježiti sva stanja koja izazivaju bol (npr. RA) a mogu remetiti san.
Fizikalni pregled: Fizikalni pregled može otkriti znakove opstruktivne apneje u snu. Znakovi su pretilost, osobito izražena u području vrata ili trupa, hipoplazija mandibule i retrognatija, nazalna opstrukcija, povećane tonzile, jezik, uvula ili meko nepce; smanjena prohodnost ždrijela i “obješena“ sluznica ždrijela. Nad prsištem (plućima) treba tragati za piskanjem u ekspiriju i utvrditi postoji li kifoskolioza. Treba utvrditi jesu li izraženi znakovi zatajenja desnog srca te izvršiti detaljan neurološki pregled.
Pretrage: Dijagnostičke pretrage (testovi) se obično poduzimaju kad je klinička dijagnoza upitna ili kad je terapijski odgovor neadekvatan. Bolesnici s očitim problemima (npr. loše navike spavanja, stres ili smjenski rad) ne trebaju proći testove.
Polisomnografija je posebno korisna kod opstruktivne apneje sna, narkolepsije ili povremenih poremećaja pokreta udova. Polisomnografija bilježi EEG, očne pokrete, akciju srca, respiraciju, saturaciju kisika i tonus mišića te aktivnost u snu. Video–nadzor može otkriti abnormalne pokrete za vrijeme spavanja. Polisomnografija se u pravilu vrši u laboratoriju za izučavanje spavanja; postoji i oprema za kućnu upotrebu, no nije u široj primjeni.
Test latencije spavanja utvrđuje brzinu usnivanja kroz 5 mogućnosti za usnivanje tijekom dana u razmaku od 2 sata. Bolesnik leži u zamračenoj sobi i treba zaspati. Polisomnografski se određuje nastup sna i faze sna (uključujući REM fazu). Za očuvanje budnosti, bolesnik treba ostati budan u zamračenoj sobi; ovaj test vjerojatno bolje odražava sklonost usnivanju tijekom svakodnevnih situacija. Isto tako, bolesniku treba učiniti laboratorijske pokazatelje funkcije jetre, bubrega i štitnjače.
Liječenje
Specifična stanja se liječe. Bez obzira na uzrok poremećaja, prvenstveno je potrebna dobra higijena spavanja (vidi TBL. 215–3) što će bolesnicima s blažim poremećajem najčešće biti dovoljna terapijska mjera.
Hipnotici: Opće preporuke za primjenu hipnotika imaju za cilj svesti na najmanju mjeru prekomjerno uzimanje i razvoj ovisnosti.
Često propisivani hipnotici navedeni su u TBL. 215–5. Svi hipnotici djeluju na benzodiazepinskom dijelu GABA receptora i dodatno potiču inhibicijske učinke GABA–e. Lijekovi se razlikuju primarno prema poluvijeku eliminacije i početku djelovanja. Lijekovi s kratkim poluvijekom eliminacije se koriste za poremećaje usnivanja (početna nesanica). Lijekovi s dužim poluvijekom života se propisuju za poremećaje održavanja sna; imaju veći potencijal za dnevne učinke, posebno nakon duže upotrebe ili kod starijih. Bolesnici koji su sedirani radi diskoordinacije trebaju izbjegavati aktivnosti za koje je potrebna pažnja (vožnja) a dozu treba smanjiti ili lijek zamijeniti za neki drugi. Ostale nuspojave su amnezija, halucinacije, nekoordiniranost i ozljede od pada.
Hipnotici se moraju davati oprezno bolesnicima s respiratornom insuficijencijom. U odraslih svi hipnotici, i u niskim dozama mogu uzrokovati nemir, ekscitaciju te pogoršati delirij i demenciju.
Dugotrajnija se primjena ne savjetuje jer se može razviti tolerancija a naglo prekidanje terapije može prouzročiti tremor, anksioznost, nesanicu i epileptične napadaje.
Ovi su učinci češći kod benzodijazepina (posebno kod triazolama). Nuspojave se mogu smanjiti propisivanjem najniže učinkovite doze kroz kraći period i postupnim smanjivanjem doze prije ukidanja lijeka. Novi hipnotik srednje dugog djelovanja, eszopiklon (noćna doza 1 do 3 mg) vjerojatno ne uzrokuje toleranciju (kad se uzima do 6 mjeseci) ni simptome ustezanja.
Ostali sedativi: Brojni lijekovi koji nisu posebno namijenjeni liječenju nesanice koriste se za usnivanje i održavanje sna.
Alkohol se često koristi za svladavanje nesanice, no loš je izbor jer nakon dugotrajnijeg uzimanja i većih količina dovodi do neokrepljujućeg sna isprekidanog čestim buđenjem, što često pojačava dnevnu pospanost. Isto tako, može loše utjecati na disanje kod bolesnika s apnejom u snu.
Antihistaminici u slobodnoj prodaji (npr. doksilamin, difenhidramin) mogu često inducirati san. Međutim, učinkovitost ovih lijekova ne može se predvidjeti a uz to ovi lijekovi imaju nuspojave kao što su dnevna pospanost, smetenost i sistemski antikolinergični učinci, koji su posebno opasni u starijih.
Niske doze antidepresiva prije spavanja mogu poboljšati san: npr. doksepin 25–50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75–200 mg i paroksetin 5–20 mg. Ipak, treba ih koristiti samo kad bolesnik ne podnosi standardne hipnotike (rijetko) ili u slučaju depresije.
Melatonin je hormon kojeg luči pinealna žlijezda. Tama pojačava lučenje melatonina, a svjetlo ga inhibira. Vezanjem za melatoninske receptore u suprahijazmalnoj jezgri melatonin regulira dnevni (cirkadijani) biološki ritam, posebno kod fiziološkog spavanja. Oralni melatonin (u pravilu 0,5 do 5 mg prije spavanja) može biti učinkovit kod poremećaja spavanja prouzročenih smjenskim radom, kod promjene vremenske zone ili kod sljepoće; kod sindroma zakašnjele pojave faza sna ili kod isprekidanog sna u starijih. Melatonin se mora uzimati u određeno vrijeme (kad se endogeni melatonin normalno luči); ako se uzima u krivo vrijeme, može pogoršati probleme vezane uz spavanje. Njegova učinkovitost nije potvrđena, a pokazalo se da ima učinka na koronarnu bolest u životinja. Dostupni pripravci melatonina nisu standardizirani pa sastav i čistoća pripravaka nisu pouzdani a učinci dugotrajne primjene su nepoznati. Takve pripravke treba uzimati pod nadzorom liječnika. Prirodni melatonin sadrže neke vrste hrane.
Izvor: MSD Priručnik dijagnostike i terapije