Nedostatak pažnje i hiperaktivnost (engl. attention–deficit/hyperactivity disorder = ADHD) je sindrom nepažnje, hiperaktivnosti i impulzivnosti. Postoje tri oblika ADHD: oblik pretežito s nepažnjom, pretežito hiperaktivni–impulzivni oblik i kombinirani oblik. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih mjerila. Liječenje obično uključuje lijekove sa stimulativnim djelovanjem, bihevioralno liječenje i obrazovne postupke.

Poremećaj s nedostatkom pažnje i hiperaktivnošću (ADHD) je svrstan u razvojne poremećaje, premda se sve više smatra poremećajem s prekidom u razvoju. Procjenjuje se kako ADHD pogađa 3 do 10% školske djece. Međutim, mnogi stručnjaci smatraju kako je ADHD predijagnosticiran, najviše stoga što se mjerila netočno primjenjuju. Prema četvrtom izdanju Diagnostic and Statistical Manual, (DSM–IV), postoje 3 oblika: oblik pretežito s nepažnjom, pretežito hiperaktivni–impulzivni oblik i kombinirani oblik. Pretežito hiperaktivni–impulzivni oblik se pojavljuje 2 do 9 puta češće u dječaka, premda se oblik pretežito s nepažnjom pojavljuje otprilike s jednakom učestalošću u oba spola. ADHD ima sklonost pojavljivanja u obiteljima.

ADHD nema jednostruki, specifični uzrok. Mogući uzroci su genski, biokemijski, senzoričko–motorički, fiziološki i bihevioralni čimbenici. Neki čimbenici rizika uključuju porođajnu težinu <1000 g, traumu glave i izlaganje olovu kao i prenatalno izlaganje alkoholu, duhanu i kokainu. Manje od 5% djece s ADHD ima druge simptome i znakove neurološkog oštećenja. Sve više dokaza ukazuje na abnormalnosti dopaminergičkog i noradrenergičkog sustava sa smanjenom aktivnošću ili stimulacijom u gornjem dijelu moždanog debla i frontalnim i središnjim regijama mozga.

Simptomi i znakovi

Do nastupa često dolazi prije 4. god., a beziznimno prije 7. god. života. Vrhunac starosti za postavljanje dijagnoze iznosi između 8 i 10 god.; međutim, bolesnike s oblikom obilježenim pretežito nepažnjom ne mora se otkriti sve do nakon adolescencije.

Glavni simptomi i znakovi ADHD su nepažnja, hiperaktivnost i impulzivnost (vidi TBL. 299–1) koji su izraženiji nego što bi se očekivalo s obzirom na razvojnu razinu djeteta; često je poremećeno obrazovno i društveno funkcioniranje.

Nepažnja se pojavljuje kad je dijete uključeno u zadatke koji zahtijevaju budnost, brzu reakciju, vidnu potragu i opažanje te sustavno i dulje slušanje. Nepažnja i impulzivnost ometaju razvoj obrazovnih umijeća i razmišljanja te razmatranja, motivaciju za školu i prilagođivanje društvenim pravilima. Djeca s oblikom ADHD–a obilježenog pretežito nepažnjom su obično praktičari koji imaju tegoba prilikom pasivnog usvajanja znanja, u okolnostima koje zahtijevaju trajnu zauzetost i završavanje zadatka. Sveukupno 30% djece s ADHD ima poteškoće pri učenju.

ADHD = poremećaj pažnje s hiperaktivnošću.

*Za dijagnozu prema DSM–IV mjerilima, simptomi moraju postojati u barem 2 situacije i to u dobi prije 7 god. Za dijagnozu oblika pretežito s nepažnjom potreba su barem 6 od 9 simptoma nepažnje. Za dijagnozu hiperaktivno–impulzivnog oblika potrebno je barem 6 od 9 simptoma hiperaktivnosti i impulzivnosti. Za dijagnozu kombiniranog oblika potrebno je barem po 6 simptoma i nepažnje i hiperaktivnosti–impulzivnosti.

Anamneza ponašanja može otkriti nisku toleranciju frustracije, protivljenje, ispade bijesa, nasilnost, loša društvena umijeća i loše odnose s vršnjacima, poremećaje spavanja, aksioznost, disforiju, depresiju i promjene raspoloženja. Premda ne postoje specifične tjelesne pretrage niti laboratorijski nalazi povezani s ADHD, simptomi i znakovi mogu uključivati motoričku neusklađenost ili trapavost; nelokalizirane “meke” neurološke nalaze i percepcijsko–motoričke poremećaje.

The American Academy of Pediatrics je objavila naputke za postavljanje dijagnoze i liječenje ADHD.

Dijagnoza

Dijagnoza je klinička i zasnovana na opsežnoj medicinskoj, razvojnoj, obrazovnoj i psihološkoj obradi.

Dijagnostička mjerila DSM–IV uključuju 9 simptoma i znakova nepažnje, 6 znakova hiperaktivnosti i 3 znaka impulzivnosti (vidi TBL. 299–1); za postavljanje dijagnoze pomoću tih mjerila, potrebno je da se simptomi i znakovi pojave u barem dvije situacije (npr. kod kuće i u školi) te da postoje prije dobi od 7 god. Za dijagnozu oblika koji je obilježen pretežito nepažnjom potrebno je barem 6 od 9 mogućih simptoma i znakova nepažnje. Za dijagnozu hiperaktivno–impulzivnog oblika je potrebno barem 6 od mogućih 9 simptoma i znakova hiperaktivnosti i impulzivnosti. Za dijagnozu kombiniranog oblika potrebno je najmanje 6 simptoma i znakova i nepažnje i hiperaktivnosti–impulzivnosti.

Razlikovanje ADHD od drugih stanja može biti izazovno. Predijagnosticiranje se mora izbjegavati, a druga stanja se trebaju na odgovarajući način otkriti. Mnogi znakovi ADHD koji se manifestiraju tijekom predškolskih godina mogu također ukazivati na poteškoće pri komunikaciji kojih ima u drugim razvojnim poremećajima (npr. pervazivnim razvojnim poremećajima) ili u nekim poremećajima učenja, anksioznosti, depresiji ili poremećajima ponašanja (npr. poremećaju vladanja). Međutim, tijekom kasnog djetinjstva ADHD postaje kvalitativno osobeniji; takva djeca često pokazuju trajno pokretanje donjih ekstremiteta, motorički nemir (npr. nesvrhoviti pokreti ruku ili prčkanje), impulzivan govor i naizgled nezainteresirano ponašanje za svoje okruženje.

Medicinska obrada se usmjerava na otkrivanje potencijalno izlječivih stanja koja mogu doprinijeti ili pogoršati razvoj simptoma i znakova. Razvojna obrada se usmjerava na određivanje nastupa i tijeka simptoma i znakova; ona može uključivati pregled podataka o obrazovanju i primjenu tablica i popisa za procjenu. Međutim, ADHD se ne može razlikovati od drugih razvojnih poremećaja ili poremećaja ponašanja samo pomoću tablica za procjenu.

Prognoza

Tradicionalna nastava u učionici i obrazovna aktivnost često dovode do pogoršanja simptoma i znakova u djece s neliječenim ili neodgovarajuće liječenim ADHD. Društvena i emocionalna nezrelost mogu biti trajne. Loša prihvaćenost od vršnjaka i usamljenost se s godinama pogoršavaju, uz jasno očitovanje simptoma. Ako se ADHD ne otkrije i ne liječi, može doći do narkomanije.

Premda se simptomi i znakovi hiperaktivnosti s godinama smanjuju, adolescenti i odrasli mogu iskazivati ostatne tegobe. Popratna niska inteligencija, nasilnost, društvene i interpersonalne poteškoće te psihopatologija roditelja su prediktori lošeg ishoda u adolescenciji i odrasloj dobi. Poteškoće u adolescenciji i odrasloj dobi se očituju pretežito obrazovnim neuspjehom, niskim samopoštovanjem i tegobama prilikom učenja odgovarajućeg društvenog ponašanja. Adolescenti i odrasli s ADHD impulzivnog oblika mogu imati povećanu incidenciju poremećaja osobnosti i antisocijalnog ponašanja; mnogi i dalje iskazivati impulzivnost, nemir i loša društvena umijeća. Čini se kako se ljudi s ADHD bolje prilagođavaju poslu negoli školskim i kućnim situacijama.

Liječenje

Randomizirana, nadzirana istraživanja pokazuju kako je samo bihevioralno liječenje manje učinkovito od same farmakoterapije (stimulacijski lijekovi); kombinirana terapija daje različite rezultate. Premda farmakoterapija ne otklanja osnove neurofiziološke razlike u bolesnika s ADHD, lijekovi učinkovito ublažavaju simptome ADHD te omogućuju sudjelovanje u aktivnostima, što je prije bilo nemoguće zbog loše pažnje i impulzivnosti. Lijekovi često mogu prekinuti krug neodgovarajućeg ponašanja, poboljšavajući bihevioralne i obrazovne postupke, motivaciju i samopoštovanje. Liječenje odraslih slijedi slična načela, no još se uvijek radi na odabiru lijekova i doziranju.

Lijekovi: Najviše se primjenjuju stimulacijski pripravci koji sadrže metilfenidat ili dekstroamfetamin. Odgovor se uvelike razlikuje, a doza ovisi o izraženosti ponašanja i mogućnosti djeteta da podnese lijek.

Primjena metilfenidata obično započinje s 5 mg PO 1×/dan (oblik s neposrednim otpuštanjem), što se potom tjedno povećava, obično na oko 5 mg 3×/dan. Tipična početna doza dekstroamfetamina (ili samog ili u kombinaciji s amfetaminom) iznosi 2,5 mg PO 1×/dan u djece <6. god., što se može titrirati do 2,5 mg 2×/dan. U djece >6 god., početna doza dekstroamfetamina iznosi tipično 5 mg PO 1×/ dan, što se može kasnije povećati na 5 mg 2×/ dan. Titracijom se mora uravnotežiti učinkovitost i neželjeni učinci. Općenito doze dekstroamfetamina iznose oko ²/₃ doze pripravaka metilfenidata. I za metilfenidat i za dekstroamfetamin vrijedi da se, kad se jednom postigne optimalna doza, jednaka doza istog lijeka primijeni u obliku s postupnim otpuštanjem, kako bi se izbjegla potreba za primjenom tijekom boravka u školi. Uz male doze se učenje često poboljšava, no za poboljšanje ponašanja su često potrebne veće doze.

Način primjene stimulirajućih lijekova se može podesiti na specifične dane i doba dana (npr. tijekom školskih sati i tijekom izrade domaće zadaće). Odmor od lijekova se može pokušati vikendom, za vrijeme praznika ili ljetnog odmora. Preporučuju se placebo razdoblja (5 do 10 školskih dana, kako bi se osigurala pouzdanost opažanja) za određivanje je li primjena lijeka još uvijek potrebna.

Česti nepoželjni učinci stimulirajućih lijekova uključuju poremećaje spavanja (npr. nesanicu), depresiju, glavobolju, bol u želucu, supresiju apetita te povišenje frekvencije srca i krvnog tlaka. Neka istraživanja su pokazala usporenje rasta tijekom 2 god. primjene stimulirajućih lijekova, no ostaje nejasno da li usporenje ostaje i tijekom duljih razdoblja primjene. Neki će se bolesnici, koji su osjetljivi na učinke stimulirajućih lijekova, doimati prefokusirani ili usporeni; pomoći može smanjenje doze stimulirajućeg lijeka ili primjena drugog.

Također se primjenjuje atomoksetin, selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina. Lijek je učinkovit, no glede njegove učinkovitosti u usporedbi sa stimulirajućim lijekovima su podaci miješani. Mnoga djeca imaju mučninu, sedirana su, razdražljiva i imaju ispade bijesa; rijetko je došlo do teške toksičnosti za jetru i samoubilačkih pomisli. Atomoksetin se ne bi trebao smatrati lijekom prvog izbora. Tipična početna doza iznosi 0,5 mg/kg PO 1×/ dan, tjedno titrirana na 1,2 mg/kg. Dugo poluvrijeme omogućuje doziranje jednom dnevno, no za učinkovitost je potrebna trajna primjena. Najveća dnevna doza iznosi 60 mg.

U slučajevima neučinkovitosti stimulacijskih lijekova ili neprihvatljivih nepoželjnih učinaka, se ponekad primjenjuju antidepresivi poput bupropiona, α–2 agonista poput klonidina i guanfacina te drugih psihoaktivnih lijekova, no oni su manje učinkoviti i ne preporučuju se kao lijekovi prvog izbora. Primjena pemolina se više ne preporučuje.

Bihevioralni postupak: Savjetovanje, uključujući kognitivno–bihevioralno liječenje (npr. postavljanje cilja, samo–nadziranje, igranje uloga) je često učinkovito i pomaže djetetu da shvati ADHD. Od osnovne važnosti su sustavnost i rutina.

Ponašanje u razredu se često popravlja nadzorom nad bukom u okolišu i vidnim stimulacijama, odgovarajućim trajanjem zadataka, inovacijom, vođenjem i bliskošću s nastavnikom.

Kada poteškoće traju kod kuće, roditelje bi trebalo ohrabrivati da potraže profesionalnu pomoć i učenje bihevioralnih metoda. Dodavanje poticaja i nagrada pojačava bihevioralne postupke i često je učinkovito. Djeci s ADHD kod kojih prevladava hiperaktivnost i loš nadzor nad porivima se često može pomoći kod kuće, kad se uspostave ustroj i ustrajnost roditeljskih postupaka, te jasno postavljena ograničenja.

Najmanje učinaka se postiglo eliminacijskim načinima prehrane, primjenom antioksidansa ili drugih tvari te prehrambenim ili drugim zahvatima (npr. primjenom petrokemikalija). Vrijednost biološkog povratnog odgovora (biofeedback) nije potvrđena. Većina istraživanja je pokazala minimalne promjene ponašanja, bez trajnijeg poboljšanja.

Izvor: MSD priručnik dijagnostike i terapije