Zdrava Glava

Očuvanje mentalnog zdravlja
Grad Zagreb

„Može li ona zaboraviti što se dogodilo?“

„Kako ja mogu imati povjerenje u ljude nakon što je moje dijete zlostavljano?“

„Trebam li nakon svega postati drukčiji roditelj?“

„Jesam li ja kriva?“

„Hoće li on ikada biti bolje?“

„Smijem li postavljati zahtjeve kao i do sada, trebam li ga pustiti da radi sve što želi?“

„Hoće li se stalno podsjećati na teške događaje ako dolazi kod psihologa?“

„Hoće li naša obitelj ikada biti ista?“

„Zašto treba tretman, pa sada je sve prestalo, samo ćete je podsjećati…“

Sve su ovo pitanja koja čujemo od roditelja nakon djetetovog traumatskog iskustva, pitanja koja proizlaze iz potrebe odraslih da zaštite dijete nakon traume, najčešće traume zlostavljanja u obitelji ili izvan obitelji. Koliko god imamo potrebu zaštiti djecu, čarobni štapić nemamo. Bez obzira na dob kad je dijete doživjelo traumatsko iskustvo, teškoće tijekom djetinjstva kumulativne su te su vidljive u različitim područjima dječjeg razvoja. Danas znamo kako bez ranih intervencija nakon teških iskustava može doći do poteškoća u psihosocijalnom funkcioniranju općenito – u kognitivnom razvoju i učenju, kao i do emocionalnih i socijalnih teškoća djeteta. Važno područje prevencije i intervencija u tretmanskom radu je obitelj gdje je osim traumatiziranom djetetu ključna podrška i njegovim (nezlostavljajućim) roditeljima.

Kako traumu “proraditi”?

Što, dakle, dijete treba nakon traume zlostavljanja? Treba li psihološku prvu pomoć? Je li to dovoljno? Ili treba uključivanje u tretman/terapiju? Kako bismo odgovorili na ova pitanja, važna je stručna procjena ometaju li djetetove reakcije nakon doživljenog traumatskog iskustva svakodnevno funkcioniranje, tj. potrebna je multidisciplinarna procjena razvoja i traumatizacije, aktiviranje cjelokupne dostupne podrške djetetu i izbor tretmana koji se temelji na toj procjeni.

Postoje različiti modeli tretmanskog rada s djetetom nakon traumatskog iskustva, različiti teorijski i terapijski pristupi. Ono što znamo jest da su svi pristupi koji su učinkoviti usmjereni na iskustvo koje je dijete doživjelo, na znakove ponovnog proživljavanja i potiču aktivnost djeteta koje je u tretmanu. Svi učinkoviti tretmani daju odgovor na pitanje kako „traumu proraditi“.

To je pitanje s kojim nam se obraćaju roditelji, odgajatelji, svi koji žive ili rade s djetetom… Općenito govoreći, proraditi traumu jest cilj tretmana kojim se smješta traumatsko iskustvo u kontekst životnog iskustva pojedinca tako da ono postane njegov sastavni dio koji nije sveprisutan u životu i koji ne sprečava normalno funkcioniranje. Traumatizirano dijete će to moći ako vrati osjećaj sigurnosti i povjerenja u ljude i svijet oko sebe i ako ponovo uspostavi srušeni (ili ozbiljno “uzdrmani”) životni svjetonazor. To treba i roditelj djeteta.

Rješenje nije za sve isto, zato je važna procjena i individualni pristup svakom djetetu kojim ćemo utvrditi što je djetetu potrebno kako bi lakše prebrodilo iskustvo traume, osobito traume zlostavljanja. Takva procjena sadrži činjenice o iskustvu zlostavljanja, simptome, kontekstualnu i razvojnu povijest djeteta, kao i procjenu dostupnosti podrške. Također, uz općenite ciljeve, tretman je vođen i ciljevima koje i samo dijete postavlja. Važno je, naravno, razlikovati poteškoće povezane s iskustvom zlostavljanja (npr. nesanica, samookrivljavanje, nametajuće slike, stalni strah) od onih koje nisu povezane s traumom i dijete ih ima iz ranijih razdoblja (npr. poteškoće u školi, u odnosu s vršnjacima i dr.).

Dijete u traumatičnom stanjuTraumatski događaji mijenjaju perspektivu sigurnosti okoline

Bez obzira na teorijski/tretmanski pristup stručnjaka koji radi s djetetom, važno je biti usmjeren na emocionalne probleme, kognitivno restrukturiranje te na promjene u ponašanju te voditi računa o stalnom osjećaju sigurnosti i podrške. Traumatski događaji mijenjaju perspektivu sigurnosti okoline, stoga je centralni zadatak oporavka ponovno uspostavljanje doživljaja sigurnosti. Pri tome se misli, ne samo na fizičku sigurnost, već i na socijalnu i emocionalnu, jer možemo osigurati sigurnost djeteta, ali ne i da se osjeća sigurnim. Tek kad se osjeti sigurnim dijete može preuzeti rizik otvaranja i pričanja o doživljenom. Stoga je uspostavljanje sigurnosti nerijetko i najveći dio tretmana. U radu s djecom nakon traumatskog iskustva koriste se različite metode rada: prepoznavanje, razumijevanje i izražavanje osjećaja, rad s tijelom i redukcija anksioznosti, kognitivne metode, promjene ponašanja, psihoedukacija/psihološko informiranje, tehnike izlaganja, integracija traume i usmjeravanje na budućnost.

Većina pristupa se može uklopiti u model tretmana traume kroz tri faze koji je prihvaćen od Međunarodnog udruženja za traumatski stres usvojilo standardni način rada s klijentima kod posttraumatskih simptoma (postavila ga je Judith Herman). U svakodnevnom radu, naravno, važno je da stručnjaci budu fleksibilni i da nam je u fokusu dijete i njegove aktualne potrebe, a ne „samo faza tretmana“. Važno je, na primjer, voditi računa o dodatnim stresorima u životu djeteta (obiteljske okolnosti, sudski postupci, prilagodba na nove okolnosti i dr.). Međutim, pregled ovih faza nam daje uvid u slijed oporavka djeteta.

Prva faza tretmana: Uspostavljanje sigurnosti i stabilizacija

Prva faza tretmana, dakle, jest uspostavljanje sigurnosti i stabilizacija kroz brižnu procjenu, psihoedukaciju i razvoj vještina samopomoći s ciljem razvoja emocionalne i ponašajne stabilizacije, unutrašnje i vanjske kontrole. Nekad se osjećaj sigurnosti djeteta u tretmanu teško postiže jer je narušena sigurna privrženost i ovisi o reakcijama odraslih i stručnjaka koji radi s djetetom – dijete često štiti odrasle. Dijete želi biti sigurno da će odrasli znati što treba napraviti, što s informacijama koje će mu reći. Kako će se osjećati sigurno i pozitivno? Uz glavni cilj uspostavljanja sigurnosti, orijentacija u radu s djetetom u ovoj fazi jest na sadašnjosti, a u fokusu je poticanje djeteta i podrška djetetu u brizi o sebi i prevladavanje poteškoća emocionalne regulacije (pobuđenost, suočavanje s podsjetnicima,suočavanje…) Cilj je u ovoj fazi, dakle, da se dijete prisjeća traume umjesto da ju ponovno proživljava. Uz dominantno psihološko informiranje/psihoedukaciju (koji su znakovi i simptomi stresa i traume, što su podsjetnici/“okidači“, normalizacija) za djecu su prikladne i koriste se kreativne tehnike, rad na tijelu, tehnike opuštanja, rad s emocijama, kognitivno restrukturiranje, prepoznavanje osjećaja, misli i ponašanja U ovoj fazi potičemo i tražimo pomoć i suradnju drugih djetetu važnih osoba. Ova faza tretmana je nekad i (vremenski) najduža faza tretmana uz identifikacija i izgradnju sistema podrške za dijete („tko su moji pomagači, objekti i važne osobe?“), što uključuje i psihološko informiranje djetetu važnih osoba. Psihološko informiranje djeteta i roditelja/skrbnika je važno jer objašnjava zašto na određeni način dijete reagira i što je normalna reakcija u nenormalnoj situaciji.

S obzirom na zahtjevnost ovog dijela tretmana, djetetu važne osobe mogu se pitati kada početi s onim što zovemo „prorada traume“. Često je dijete uključeno u tretman upravo radi toga, ali put do prorade ovisi o nekoliko elemenata. Usmjeravanje na proradu traume može početi kad se osigura fizička sigurnost i zaštićenost djeteta, kad samo dijete stekne osjećaj sigurnosti i razlikuje “Siguran sam” od “Osjećam se sigurno” (važno je da se uz fizički/stvarnu sigurnost i zaštićenost i osjeća sigurnim) te kad dijete ili mlada osoba razvije strategije i vještine koje će mu biti potrebne u suočavanju i samoumirivanju, Nadalje, važno je da stručnjak koji radi s djetetom može postaviti pozitivnu prognozu i dogovor s djetetom o proradi traumatskog iskustva (uzajamni ciljevi dijete-stručnjak). I konačno, ali svakako najvažnije, kad samo dijete ili mlada osoba u tretmanu pristane na ponovno suočavanje s traumatskim iskustvima kroz proradu, kada pristane na svoj način „ispričati svoju priču“.

Druga faza tretmana: Prorada traume

Druga faza tretmana ili prorada traume odvija se, dakle, u odnosu u kojem se dijete sigurno suočava i postepeno stvara smisao u zastrašujućem iskustvu kroz koje je prošlo. Ova faza tretmana zahtijeva izrazitu osjetljivost, usklađivanje i kompetenciju terapeuta/stručnjaka mentalnog zdravlja. U fazi prorade traume se također koriste različite metode usmjerene na tijelo, emocije, misli i ponašanje, tehnike s ciljem desenzitizacije, prevladavanja simptoma izbjegavanja, ispravljanja iskrivljenih kognicija i suočavanja. Kroz postepeno izlaganje cilj je kreirati okvir za ono što je dijete doživjelo. Za razliku od prve faze, cilj prorade traume je orijentacija na prošlost, a fokus je na traumi. Dodatne metode i pristupi koji se mogu koristiti su art terapija, životna priča, ponovno proživljavanje/desenzitizacija uz stalnu procjenu razine uznemirenosti, djetetovih kognicija i ponašanja. Proradom dolazi do postizanja osjećaja kontrole, učenja novih vještina suočavanja, razumijevanja traumatskog događaja i posljedica traume. Kao i u svim drugim fazama ovdje je od osobitog značaja sposobnost odrasle osobe/stručnjaka da se nose s djetetovom traumom. Za razliku od prve faze, sada samo prisjećanje na traumu nije oporavak već je cilj integracija traume u životno iskustvo Tijekom rada s djetetom u ovoj fazi i dalje su važne intervencije s djetetovom okolinom, dominantno kroz psihoedukaciju, podršku i savjetovanje

Treća faza tretmana: Ponovno uspostavljanje veza – “terapija budućnosti”

I konačno, u trećoj fazi tretmana cilj je ponovno uspostavljanje veza/ponovno povezivanje. U ovoj fazi, orijentacija je na sadašnjost, ali i na budućnost, a fokus nije samo na emocijama, već i na redefiniranju djetetovih reakcija u kontekstu značajnih odnosa s bliskim osobama. Cilj ove faze je izgradnja nove sigurnosti za dijete („terapija budućnosti“). Usmjeravanjem na pozitivna očekivanja i događaje koji će se dogoditi u budućnosti, djetetu možemo pomoći u uspostavljanju strukture, usmjeriti ga na budućnost i odrastanje. Uz već poznate metode rada s tijelom, kognicijama i ponašanjem, rad na emocijama u ovoj fazi uključuje više rada s odnosima što uključuje povezanost s drugima i povezanost s nekad važnim aktivnostima (iz ranijih razdoblja života – fizičke, intelektualne, kreativne aktivnosti…) Za mnogu djecu ovo je faza nadvladavanja straha od „normalnog života“, suočavanje sa zdravim izazovima i promjenama, nove bliskosti.

Uključivanje roditelja u tretman djeteta

Naravno, i u ovoj fazi od iznimne je važnosti uključivanje roditelja u tretman djeteta. Roditeljska emocionalna reakcija na traumu djeteta je najsnažniji prediktor ishoda tretmana djeteta te ako i roditelji dobiju podršku, dolazi do smanjivanja ponašajnih i emocionalnih simptoma djece. Podrška roditelja djetetu u oporavku važnija i od vrste zlostavljanja i vrste tretmana. Kad govorimo o podršci roditelja, naravno mislimo na onog roditelja koji nije izvor traume za dijete, ili kako to često kažemo – nezlostavljajućeg roditelja. Svjesni smo da nakon traume djeteta je ugrožen svjetonazor roditelja, poljuljan je vrijednosni sustav roditelja. Kao i kod djeteta, trauma mijenja sliku roditelja o sebi i svijetu, a često su vidljive teškoće u suočavanju s konfliktom između potrebe da zaštite dijete i bespomoćnosti.

Trajanje tretmana traumatiziranog djeteta je individualno. Uz dobru podršku roditelja i sustava može trajati npr. dvanaest susreta i uz dodatno praćenje još neko vrijeme. Za neko drugo dijete traje i do dvije godine, ako je npr. ometano duljinom trajanja postupaka sustava (sudski postupci, izdvajanje iz obitelji i dr.) ili poteškoćama u obitelji i školi, a negdje na žalost i dulje uslijed novih stresnih i traumatskih događaja u životu.

Koliko god je važna podrška roditelja i tretman stručnjaka mentalnog zdravlja, želimo naglasiti kako traumatizirano dijete treba podršku svih dijelova sustava koji, iako različiti, mogu razviti praksu utemeljenu na znanjima o traumi kako bi se spriječila retraumatizacija i podržao oporavak djeteta.

Što kažu djeca nakon tretmana?

Na kraju, kao što smo ovaj tekst započeli rečenicama s kojima nam dolaze roditelji, završimo ga s rečenicama djece nakon tretmana:

„Sada znam da ja nisam kriva za postupke odraslih.“

„Vidim da se mogu osjećati bolje.“

„Ako ti dođe neka djevojčica koja je doživjela ovo što i ja, reci joj da je hrabra jer se povjerila mami.“

„Reci djeci da ako im jedna osoba ne vjeruje, neka traže neku drugu.“

„Važno mi je da znam kome se mogu obratiti.“

„To ti nije više ono isto stalno prisjećanje i strah, sada se samo sjetim ponekad, ali znam da je to prošlost.“

„Odlučila sam sada ispričati sve najboljoj prijateljici, ona me voli.“

„U školi smo pričali o dječjim pravima, ja sam se javio i rekao sam svima tko nam sve može pomoći ako je netko nasilan kod kuće.“

„Mislio sam da ovdje dolazim da zaboravim, tako mi je govorila baka, malo sam bio ljut na tebe kad i ti nisi tako govorila. Sad i sam znam da ne mogu zaboraviti što je bilo, da je normalno da se sjećam, ali nekako drukčije, više nije jednako teško. Dobro sam.“