Zdrava Glava

Očuvanje mentalnog zdravlja
Grad Zagreb

Dragi čitatelji i čitateljice, u cijelosti prenosimo izvrstan intervju s dr. sc. Ivanom Ćelićem, dr. med., spec. psihijatrije – adiktologom, pročelnikom Zavoda za dualne poremećaje u Klinici za psihijatriju Vrapče na temu zaključaka Izvješća i zlouporabi droga u Republici Hrvatskoj.

Jedan od zaključaka Europskog izvješća o drogama jest da se danas Europa suočava s velikom dostupnošću i većom raznolikosti načina konzumacije droga. Temeljem kojih pokazatelja se to može zaključiti?

Mnoštvo je pokazatelja koji govore u prilog veće dostupnosti droga na europskom kontinentu. Jedan od njih su svakako i rekordne zapljene droga, osobito kanabisa i stimulansa. Dostupnost kokaina premašila je razinu prije pandemije COVID-19. Dovoljno se prisjetiti zapljene 500 kg kokaina u Luci Ploče prije nešto više od godinu dana koji je u kontejnerima banana pristigao iz Ekvadora. Tržište droga postaje sve dinamičnije i raznolikije, čemu doprinosi sve tješnja suradnja europskih i internacionalnih kriminalnih organizacija koje su partneri u proizvodnji, trgovini i distribuciji. Europa je postala glavna regija za proizvodnju amfetamina, ne samo za domaća nego i za vanjska tržišta. Živimo u vremenu gdje granice između legalnih i ilegalnih psihoaktivnih tvari blijede. Nakon legalizacije kanabisa za rekreativne svrhe u brojnim saveznim državama SAD-a, proteklih mjeseci Malta, a potom i Luksemburg postaju prve zemlje članice Europske unije koje ozakonjuju uzgoj i posjedovanje kanabisa za osobne potrebe.

Kakva je trenutačno politika o kanabisu u Europi? Je li ujednačena u kontekstu kontrole nezakonitog kanabisa, ali i prodaje kanabisa za rekreacijsku uporabu? Postoji li europski legislativni okvir za medicinsku uporabu kanabisa?

Prema međunarodnim zakonima, uzgoj, opskrba i posjedovanje kanabisa trebali bi biti dopušteni samo u “medicinske i znanstvene svrhe”. Legalizacija kanabisa u Europi postaje sve više političko, a sve manje stručno pitanje. Pojmovi ‘depenalizacija’, ‘dekriminalizacija’ i ‘legalizacija’ često se koriste u raspravama o kontroli droga. Prema recentnom istraživanju sa Sveučilišta Kalifornija u San Diegu objavljenom u časopisu Addiction, nakon što država legalizira kanabis u rekreacijske svrhe, stanovnici ga češće počinju konzumirati, uključujući i one koji su premladi da bi to činili legalno. Time se pobijaju tvrdnje da legalizacija ne povećava uporabu kanabisa, osobito među mladima.

Iako često rasprava o koristi primjene kanabisa u medicinske svrhe može neizravno potpomagati i zagovaranje primjene kanabisa u rekreativne svrhe, to dvoje treba jasno razdijeliti. Naime, sve što medicina temeljena na dokazima pokaže djelotvornim treba primjenjivati u svakodnevnoj kliničkoj praksi, o čemu na razini Europske unije postoji suglasje. Jesu li (i na koji način) pripravci kanabisa za medicinsku uporabu dostupni pacijentima u Hrvatskoj? S obzirom na to da je konoplja uvrštena u Popis droga, psihotropnih tvari i biljaka iz kojih se može dobiti droga, poštujući konvencije UN-a o opojnim drogama iz 1961. i 1971., bilo je važno voditi računa da se onemogući zlouporaba pa sam tijekom izmjena i dopuna Zakona o suzbijanju zlouporabe droga u travnju 2021. odlučio predložiti amandman po kojem će konoplju za medicinske svrhe moći proizvoditi samo pravne osobe koje imaju proizvodnu dozvolu HALMED-a.

U moru nedonesenih Pravilnika od strane Ministarstva zdravstva, nažalost, nalazi se i onaj koji je trebao detaljno regulirati uvjete oko uzgoja i proizvodnje kanabisa u medicinske svrhe. Uzgoj i proizvodnja konoplje u medicinske svrhe pod strogo kontroliranim uvjetima trebali su omogućiti veću dostupnost pripravaka i smanjiti crno tržište na kojem se prodaju uradci iz kućnih laboratorija u kojima pomoćne tvari koje se koriste tijekom ekstrakcije mogu ostati u pripravcima i prouzrokovati štetne posljedice za organizam. Cijena uvoznih pripravaka medicinskog kanabisa, koju za sada regulira slobodno tržište, poprilično je visoka što onemogućava primjenu i dostupnost.

Kakve su procjene prevalencije zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj? Jesu li trendovi kod nas sukladni ostatku EU-a?

Veliki europski znanstveni projekt analize otpadnih voda poprilično je pouzdan pokazatelj ponašanja konzumenata droga. Analizom je obuhvaćena potrošnja četiri ilegalna stimulansa (kokain, amfetamin, metamfetamin, MDMA/ ecstasy) i kanabisa. Dok smo prije nekoliko godina mogli napraviti grubu podjelu na zemlje zapadne i južne Europe koje su značajno više koristile kokain te na zemlje sjeverne i istočne Europe koje su više koristile amfetamin, danas se ti stimulansi gotovo ravnomjerno prelijevaju po cijeloj Europi. Razlike prema demografskim i društvenim karakteristikama, kao i prema veličini naselja, postaju sve manje. Ista je situacija i s tjednim obrascima. Ipak, bilo bi zanimljivo vidjeti situaciju i u nekim drugim hrvatskim gradovima, a ne samo u Zagrebu koji je prema posljednjoj analizi četvrti po dnevnoj potrošnji kanabisa, 11. po dnevnoj potrošnji kokaina i 12. po dnevnoj potrošnji amfetamina. Prevalencija zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj najveća je (osim Zagreba) u Dalmaciji, Istri i Hrvatskom primorju.

Je li pandemija COVID-19 imala učinak na trendove vezane uz konzumaciju droga, ali i na načine na koje ljudi nabavljaju kontrolirane tvari?

Tijekom prva tri mjeseca pandemije COVID-19 došlo je do pada konzumacije droga ili pojedinih oblika konzumacije droga u Europi, pa tako i u Hrvatskoj. Mjere ograničavanja dovele su do manje mogućnosti konzumiranja u socijalnom okruženju kao i do ometanja tržišta droga na ulicama što je zasigurno smanjilo dostupnost droga. Konzumenti su bili manje zainteresirani za droge koje uglavnom povezujemo s rekreativnim događajima, kao što su stimulansi, a više za droge povezane s kućnom uporabom poput alkohola i kanabisa.

Prvo ublažavanje ograničenja kretanja i putovanja te povratak nekih društvenih okupljanja tijekom ljeta ponovno su doveli do porasta uporabe stimulativnih droga poput kokaina i amfetamina. Svakako je zanimljiva činjenica da su povremeni konzumenti droga smanjili njihovu uporabu ili čak prestali s uzimanjem, dok su redoviti konzumenti povećali razinu konzumacije droga.

Kako je pandemija utjecala na dostupnost tretmana i usluga za smanjenje štetnih posljedica za osobe koje imaju probleme s drogom u Hrvatskoj? Je li uočeno smanjenje broja osoba koje su uključene u tretman ovisnosti i smanjenja štete?

Dostupnost tretmana bila je ograničena zbog restriktivnih mjera unutar zdravstvenog sustava koji je bio primarno fokusiran na liječenje oboljelih od COVID-19. Odgovarajući na jedinstvene izazove vremena i povijesne pandemijske okolnosti, djelatnici Klinike za psihijatriju Vrapče već su krajem ožujka 2020. godine započeli s pružanjem skrbi putem udaljenih veza. Tako je došlo i do svojevrsne prilagodbe službi za liječenje osoba s problemom ovisnosti što je rezultiralo promjenom paradigme: umjesto klasičnog modela da se pacijenti javljaju liječnicima, liječnici su počeli kontaktirati svoje pacijente kako bi osigurali kontinuitet psihijatrijske skrbi. Danas imamo novu javnozdravstvenu uslugu kojom smo povezali našu zdravstvenu ustanovu s terapijskim zajednicama, čime smo povećali broj korisnika koji ostaju u rehabilitacijskim programima.

Kakva je situacija u Hrvatskoj kad je riječ o zlouporabi opijata? Koliki se udio korisnika ovih droga liječi supstitucijskom terapijom? Koja je prosječna dob korisnika kod prvog uključivanja u tretman? Ovisi li dob pri prvom uključenju u liječenje o vrsti korištene droge?

Ako se osvrnemo na Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2020. godini koje je prošli mjesec objavio Hrvatski zavod za javno zdravstvo, možemo vidjeti da je na liječenje zbog zlouporabe droga došlo 20% manje osoba nego prethodne godine. Od ukupno liječenih, njih 81% je uzimalo opijate. Ukupan broj osoba koje su u 2020. godini prvi put pristupile liječenju je manji za 43% u odnosu na prethodnu godinu. Iz godine u godinu se smanjuje i ukupan broj opijatskih ovisnika te je 2020. godine zabilježen najmanji broj novopridošlih na liječenje u odnosu na proteklih 20 godina – 139.

Prema podatcima o spolu i dobi liječenih ovisnika, kao i prethodnih godina, većinu liječenih osoba čine muškarci. Omjer muškaraca i žena iznosi 3:1. Kao i prethodne godine, žene su i dalje najbrojnije u skupini 35 do 39 godina (26.5%), dok je najviše muškaraca ove godine u dobnoj skupini od 40 do 44 godina (24.3%). Budući da kod nas na liječenje najviše dolaze ovisnici o opijatima, a znamo da su oni sve stariji, to je i prosječna dob liječenih osoba sve veća. Prosjek godina za žene je 37.4 godina, a u posljednjih deset godina njihova se prosječna dob povećala za 6.8 godina. Prosječna dob za muškarce je 39.3 godina, a od 2010. ona se povećala za 7.5 godina.  Prosječna dob prvog uzimanja kanabisa je 16 godina, dok je prosječna dob prvog uzimanja heroina 20 godina.

Sezona je godišnjih odmora i očekujemo veću potrebu za propisivanjem i izdavanjem supstitucijske terapije u slučaju kada pacijent putuje izvan mjesta stanovanja. U kojim slučajevima se pacijentu može propisati, i na ruke izdati, veća količina narkotika?

Mi se često volimo šaliti kako nitko ne putuje više od naših pacijenata jer nerijetko traže mogućnost izdavanja lijeka na dulje razdoblje. Ako smo stvorili odnos povjerenja između terapeuta i pacijenta kojim mogućnost diverzifikacije i zlouporabe svodimo na najmanju moguću razinu, ako imamo pouzdanu suradnju užeg člana obitelji i ako naš pacijent uistinu putuje u neku turističku destinaciju, možemo primijeniti ono što piše u Smjernicama za farmakoterapiju opijatskih ovisnika metadonom i buprenorfinom u kojima se jasno navodi da se „sukladno Zakonu o suzbijanju zlouporabe droga prigodom odlaska na put, izvan mjesta stanovanja ili izvan zemlje, lijek može uz medicinsku dokumentaciju dati u posjed pacijentu unaprijed za vrijeme koje preporuči ovlašteni liječnik, a najdulje za 15 dana“.

Koliko godišnje imamo smrtnih slučajeva zbog predoziranja nezakonitim drogama? Uz zloupotrebu kojih droga se vezuju? Koja je prosječna dob preminulih?

Analizom slučajeva smrti svih osoba koje su ikad bile na liječenju zbog zlouporabe nekog psihoaktivnog sredstva pokazalo se da su 2020. godine umrle 322 osobe. Prosječna dob umrlih je bila 49.5 godina (muškarci 47.8, a žene 55.6 godina). Predoziranje heroinom je navedeno kao uzrok smrti za 36 osoba ili 11.2 %, a metadonom 19 osoba ili 5.9 %. S obzirom na to da su osobe koje se liječe zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u prosjeku sve starije, razumljivo je da se povećao i broj malignih bolesti koje su uzrokovale smrt. Za 46 osoba kao dijagnoza uzroka smrti navedena je neka maligna bolest. Hepatitis C je naveden kao uzrok smrti kod 6 osoba. Ozljede, nezgode i nesreće su isto tako bile relativno čest uzrok smrti kod čak 34 osobe, a 14 osoba su same sebi namjerno oduzele život.

Budući da se benzodiazepini često spominju u toksikološkim izvješćima o smrtnim slučajevima uzrokovanima uporabom droga u pojedinim državama, predstavlja li zlouporaba benzodiazepina problem i u Hrvatskoj? Ako da, kako možemo pristupiti rješavanju tog problema?

Benzodiazepini su jedna od najčešće propisivanih skupina lijekova koja ima široku primjenu u različitim kliničkim stanjima, no najčešće se primjenjuje kod anksioznih poremećaja i nesanice. Unatoč relativno visokom adiktivnom potencijalu, često se ordiniraju na dulje razdoblje, pacijenti ih vole jer djeluju ‘odmah i sada’, što je dovelo do zlouporabe koja poprima epidemijske razmjere. Tome uvelike doprinosi činjenica da u Republici Hrvatskoj nema smjernica za propisivanje benzodiazepina, pa nerijetko možemo vidjeti kako obiteljski liječnici i psihijatri istodobno ordiniraju dva ili tri benzodiazepina. Čak nema ni ograničenja oko maksimalne dnevne doze.

Potrošnja anksiolitika čini gotovo 71.1 % potrošnje svih psiholeptika u 2020. godini. Financijska potrošnja iznosi prosječno 91 milijun kuna godišnje. Gotovo cjelokupna potrošnja anksiolitika po DDD u 2020. godini pripada derivatima benzodiazepina od kojih je najčešće primjenjivan diazepam (6. mjesto ukupne potrošnje lijekova u 2020. godini) i alprazolam (10. mjesto ukupne potrošnje lijekova u 2020.). Jedan od značajnih problema jest i propisivanje benzodiazepina na ponovljivi recept, iako je u Registru lijekova jasno navedeno da se propisuju isključivo na neponovljivi recept.

Da bismo smanjili mogućnost zlouporabe, valjalo bi svakako poboljšati komunikaciju na razini psihijatar – obiteljski liječnik – ljekarnik, kao i organizirati edukaciju u vidu interaktivnih zajedničkih radionica.

U Europi je primijećen trend porasta konzumacije kristala čistog metamfetamin hidroklorida, poznatog kao ‘crystal meth’. Odnosi li se isto i na Hrvatsku? Predstavlja li to novu vrstu ugroze i zašto?

Nedavno je EU Agencija za droge (EMCDDA) objavila publikaciju o novoj ulozi Europe u širenju tržišta kokaina i metamfetamina. Metamfetamin ili ‘crystal meth’ je najčešće korištena stimulativna droga u svijetu, prošle godine je više od 16.000 osoba u SAD-u preminulo zbog predoziranja metamfetaminom. Sve je veći broj uživalaca koji ovu drogu koristi intravenski, što povećava vjerojatnost i od prijenosa virusnih infekcija poput HIV-a i hepatitisa C. Povijesno gledano, proizvodnja metamfetamina u Europi se primarno odvijala u Češkoj, no proteklih godina su otkriveni laboratoriji za njegovu proizvodnju u Belgiji i Nizozemskoj. Najnoviji podatci analize otpadnih voda pokazuju da se droga širi cijelom Europom. U Hrvatskoj za sada imamo mikrolokalitet na području od Metkovića do Makarske, zabilježene su i neke manje zapljene ove droge, što poziva na oprez i dodatni angažman za sprječavanje daljnjeg širenja droge na područje cijele Hrvatske.

 


Intervju je objavljen u magazinu PHARMABIZ br. 66, srpanj 2022. i web stranici pharmabiz.hr samo za zdravstvene radnike.

Foto: Pharmabiz