Što je menopauza?

Prirodna menopauza definirana je kao izostanak menstruacije 12 mjeseci bez patološkog uzroka. Prosječna dob ulaska u menopauzu je 51,4 godina, ali može varirati ovisno o socioekonomskom statusu i pušenju. Tipična dob javljanja menopauze je u dobi od 45 do 55 godina. Dolazi do smanjenja funkcije jajnika, smanjene produkcije estrogena što rezultira brojnim fizičkim i psihološkim simptomima. Sedam posto žena ulazi u menopauzu rano između 40. i 45. godine, a 1,9% ulazi prije 40. godine, što se smatra preuranjenom menopauzom .
Smatra se da prosječna žena u tom razdoblju provede gotovo jednu trećinu životna, a najnoviji demografski pokazatelji ukazuju da se više od 45% žena u Hrvatskoj nalazi u pre ili postmenopauzi .
Perimenopauza ili predmenopauza je razdoblje prije zadnje menstruacije. Postmenopauza je period koji počinje godinu dana nakon zadnje menstruacije. Klimakterij je pak razdoblje u kojem žena prolazi od reproduktivne dobi, preko menopauze do postmenopauze.
Menopauza, prema jednoj od podjela, uključuje slijedeće stadije:
Perimenopauza : razdoblje koje počinje oko 40. godine žene, karakterizirano iregularnim menstrualnim ciklusima, smanjenju plodnosti, poremećajima spavanja, valovima vrućine i znojenjem te promjenama raspoloženja. Taj period uobičajeno završava godinu dana nakon zadnje menstruacije. Jajnici postupno gube svoju aktivnost dok potpuno ne prestane lučenje hormona. Period je karakteriziran fluktuacijama hormona osobito estrogena tako da najviše vrijednosti znaju narasti i više od razine u premenopauzi. Raste razina FSH, a lučenje progesterona postaje iregularno da bi na kraju prestalo gubljenjem aktivnosti jajnika.
2) Menopauza: zadnja menstruacija, obično između 45 i 55 godina. Jedino godinu nakon možemo sa sigurnoću reći da više ne traje razdoblje perimenopauze. Približno 1000 oocita je još prisutno u tijelu žene u vrijeme menopauze.
3) Postmenopauza: razdolje koje počinje godinu dana nakon zadnje menstruacije. Jajnici više nisu aktivni i nema više sekrecije estrogena i progesterona iz jajnika te kao rezultat nema više ni menstruacije. Karakteriziran je niskom razinom estradiola i progesterona, ponekad fluktuacijama estradiola te zbog toga valovi vrućine traju i za vrijeme rane postmenopauze u većine žena. Vodeće smjernice razmatraju uvrštavanje razdoblja rane postmenopauze u perimenopauzu.
”Najteže” razdoblje je u stvari perimenopauza jer obiluje simptomima uvjetovanim intenzivnim hormonalnim fluktuacijama. Prvi simptom menopauze je često poremećaj spavanja dok je još menstruacija regularna .
Menopauza je , dakle, prirodno razdoblje koje sve žene doživljavaju s godinama. Uključuje složenu interakciju genetskih, bioloških i psiholoških čimbenika. Smanjenje razine estrogena proizvodi niz simptoma koji narušavaju kvalitetu života (QOL), utječući na fizičko, mentalno i spolno zdravlje žena.
Značenje menopauze je široko shvaćeno, ali često neprecizno određeno.
Smjernice WHO ističu da determinantu razdoblja žene ne određuju godine, već se bazira na temelju funkcije jajnika i hormonalnog statusa te karakteristikama menstrualnog krvarenja. Žene iste dobi mogu biti u različitim fazama menopauzalne tranzicije (premenopauza, perimenopauza, postmenopauza).
Godine 2021. procjenjuje se da je 1,02 milijarde žena u svijetu bilo u postmenopauzi, a očekuje se da će ih biti 1,65 milijardi do 2050. Svake godine u menopauzu uđe 1,5 milijuna žena.

”Najteži” simptomi

Tipično počinje u srednjim i kasnim četrdesetima i karakterizirana je je i fizikalnim i psihičkim simptomima koji kreću već u razdoblju i do 5 -10 godina prije zadnje menstruacije, a čine ih : ”valovi vrućine” (valunzi), noćno znojenje, bolovi u mišićima, povećanje apetita, dobivanje na težini, periferni edemi, atrofija vaginalne sluznice, promjene libida, urinarni simptomi, palpitacije, glavobolja, poremećaji spavanja, smanjena energija, smanjenje samopoštovanja, osjećaj izolacije, kognitivno oštećenje, sniženje koncentracije i općenito kognitivne smetnje, iritabilnost, tjeskoba i sniženo raspoloženje.
Četiri od 5 žena iskuse psihološke ili fizičke simptome oko menopauze, s različitim stupnjevima ozbiljnosti i poremećaja u njihovim životima Simptomi menopauze vrlo su izraženi; dovoljno su teški da natjeraju gotovo 90% žena da potraže svog liječnika za savjet o tome kako si pomoći.
Simptomi koji najviše utječu na kvalitetu života žena u menopauzi:
”valovi vrućine”, dobivanje na težini, kognitivno oštećenje i poremećaji spavanja.

Valovi vrućine, ”valunzi”

Valunzi ili vazomotorni simptomi glavna su značajka menopauze koju žene gotovo univerzalno doživljavaju.
Doživljava ih većina žena, no umjereno je do ozbiljno problematičan kod oko 1/3 žena. Dok će većina žena imati ”valunge” ograničene na samo godinu ili dvije, druge će ih doživljavati desetljeće ili više, a mali dio žena nikada ih se neće osloboditi (Santoro i sur., 2016.). Vazomotorni simptomi su najizraženiji tijekom prve četiri do sedam godina, ali mogu trajati više od desetljeća.
Žene s visokim indeksom tjelesne mase (BMI) prijavljuju izraženije valunge kada su u perimenopauzi, ali manje i blaže kada su u postmenopauzi. Pušenje cigareta, anksioznost i depresivno raspoloženje utječu na učestalije pojavljivanje valunga .

Poremećaji spavanja

Poremećaji spavanja povezani su s valovima vrućine. Valovi vrućine, loše raspoloženje, loša samopercepcija zdravlja i kvalitete života, kao i artritis pridonijeli su pritužbama na loš san. Fizički čimbenici također utječu na kvalitetu sna. Žene s metaboličkim sindromom iskusile su znatno manju učinkovitost spavanja prema polisomnografiji. Hormonska terapija ublažila je negativne učinke na spavanje, osobito u žena u kirurškoj menopauzi .Loš san postaje češći kod žena u perimenopauzi, ne samo u vezi s prijelazom u menopauzu, već i u vezi sa starenjem.

Kognitivni simptomi

Subjektivni kognitivni pad jedna je od najčešćih pritužbi žena koje prolaze kroz menopauzu, s prevalencijom od 44%-62% procijenjenom u populacijskim studijama.
Nekoliko je studija također izvijestilo da produljena doživotna izloženost estrogenu rezultira boljim kognitivnim ishodima . Mlađa dob prve menstruacije, starija dob u menopauzi, dob pri rođenju prvog djeteta više od 20 godina i produljeno reproduktivno razdoblje bili su povezani s izvanrednijim rezultatima na neuropsihološkim testovima u postmenopauzi . Nagomilani dokazi pokazuju značajan neurotrofni i neuroprotektivni učinak estrogena na središnji živčani sustav.

Genitourinarni simptomi

Prijelaz u menopauzu može narušiti seksualne odnose utječući na biološke sustave uključene u normalan seksualni odgovor.
S obzirom da žene trenutno provode trećinu ili više svog života nakon menopauze, neophodno je obratiti pozornost na njihove zdravstvene probleme i seksualne poteškoće te uspostaviti strategije za sprječavanje smanjenja spolne aktivnosti kod žena .Gubitak seksualne želje povezan s menopauzom je simptom sa širokim učincima na sve aspekte kvalitete života. Dokazano je da je postmenopauza povezana s promijenjenom percepcijom fizičkog izgleda i ženstvenosti, kao i s poremećajima raspoloženja, što pak može utjecati na seksualnu funkciju. Seksualna disfunkcija povezana je s razvojem ili pogoršanjem psiholoških stanja, uzrokujući pogoršanje mentalnog zdravlja i kvalitete života žena.
Genitourinarni simptomi imaju tendenciju progresivnosti i ne prolaze bez liječenja.
Depresivno raspoloženje i povećana tjeskoba također se povećavaju tijekom prijelaza, s naglim porastom prevalencije kako se žene približavaju kasnijim fazama prijelaza u menopauzu i imaju dulje napade amenoreje .Vaginalna suhoća i dispareunija također postaju vjerojatniji, pogađajući oko 1/3 žena. Za razliku od ”valunga”, problemi s raspoloženjem i spavanjem kao i vaginalni simptomi neće nestati bez liječenja.

Zašto se depresija u menopauzi teško prepozna?
Simptomi koji se preklapaju

Menopauza, sa svojim fizičkim i kognitivnim promjenama, značajno utječe na psihosocijalno funkcioniranje, vodeći prema emocionalnim i socijalnim izazovima. Popratni simptomi kao što su valovi vrućine i noćno znojenje dovode do nesanice što rezultira umorom i utječe na emocionalno zadovoljstvo kao i socijalno funkcioniranje. Fizički simptomi pak utječu na seksualno funkcioniranje i zadovoljstvo utječući time isto na psihosocijalno funkcioniranje i smanjuju kvalitetu života. Žene u tom razdoblju iskuse promjene u odnosima s partnerima, djecom, prijateljima što nerijetko dovodi do izolacije, osjećaja usamljenosti i gubitka zadovoljavajućih odnosa.
Faktori rizika za razvoj depresije uključuju narušen san, niz stresnih događaja, povećan BMI, pušenje, mlađa životna dob i rasa (Afroamerikanke imaju dva puta veći rizik). Značajni egzogeni životni stresori, također imaju bitnu ulogu u razvoju depresije, poput promjene strukture unutar obitelji ( “sindrom praznog gnijezda”), promjene na poslu ( umirovljenje ), briga o starijim roditeljima.
Žene imaju 2 do 5 puta veću vjerojatnost da će doživjeti depresivni poremećaj tijekom peri u odnosu na kasne premenopauze.

Promjene i simptomi koji vode u psihosocijalne promjene
noćno znojenje poremećaj spavanja
> iritabilnost-problemi u odnosima
> gubitak koncentracije – problemi profesionalno- na poslu
gubitak libida/dispareunija partnerski problemi
promjene na koži i kosi, porast tjelesne težine ↓ samopouzdanje
promjene muskuloskeletnog sistema uz bolove u zglobovima gubitak fizičke aktivnosti/sporta

Drugi somatski utjecaji u razdoblju oko menopauze
Hormonalne promjene za vrijeme menopauze utječu na različite fiziološke sisteme u tijelu : reproduktivni, kardiovaskularni, koštani i središnji živčani sustav.
Estrogen štiti kardiovaskularni sustav promicanjem vazodilatacije, redukcijom inflamacije i snižavanjem razine kolesterola lipoproteina niske gustoće. Zbog toga pad razine estrogena za vrijeme menopauze povećava hiperkolesterolemiju te rizik od kardiovaskularnih bolesti, uključujući koronarnu bolest srca i infarkt.
Unatoč tome menopauza može biti razdoblje promjena žene u smislu boljeg otkrivanja i razumijevanja sebe i svojih potreba. Mnogo žena u tom razdoblju iskusi osjećaj samouvjerenosti i pojačane moći te su tako spremne za novije interese i veze .

Kako si pomoći?

Hormonske terapije temeljene na estrogenu najučinkovitiji su tretmani za mnoge simptome i, u nedostatku kontraindikacija za liječenje, imaju općenito povoljan omjer koristi i rizika za žene mlađe od 60 godina i unutar 10 godina od početka menopauze. Dostupne su i nehormonske mogućnosti liječenja. Iako pristup liječenju usmjeren na simptome s individualiziranim donošenjem odluka može poboljšati zdravlje i kvalitetu života žena srednjih godina, zdravstveni djelatnici i dalje ne tretiraju simptome menopauze.
Sistemska menopauzalna hormonska terapija je najučinkovitiji tretman za simptome uzrokovane niskim estrogenom i hormonskim fluktuacijama. Estrogenska terapija ublažava vazomotorne i mnoge druge simptome menopauze. Kako bi se smanjio rizik od hiperplazije endometrija i malignosti u žena s maternicom, mora se dodati progestogen. Ovo se može mijenjati ili davati kontinuirano.
Čini se isto da su učinci liječenja spolnim hormonima na kognitivne simptome očitiji tijekom prijelaza u menopauzu ili u prvim godinama menopauze kada se razine estradiola i estrogenskih receptora početno smanjuju .
Poremećaji hormona štitnjače, nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline, anemija, dekompenzirani dijabetes ili hipoglikemija, poremećaji elektrolita, oštećenje bubrega ili jetre, neurosifilis ili druga infekcija središnjeg živčanog sustava te uporaba benzodiazepina ili lijekova s antikolinergičkim učinkom potencijalno su promjenjivi uzroci kognitivnog oštećenja koje treba isključiti.
Depresija i drugi afektivni simptomi, poput tjeskobe, poremećaja spavanja i poremećaja pažnje i hiperaktivnosti, mogu pogoršati kognitivno opadanje zbog prijelaza u menopauzu.
Liječenje depresije ili depresivnih simptoma tijekom peri i rane postmenopauze uključuje korištenje standardnih antidepresiva, hormonsku terapiju i modifikacije ponašanja u obrascima spavanja i tjelovježbe. Budući da su stresori/nedaće u sadašnjem i ranom životu često čimbenici koji doprinose, mnoge žene mogu imati koristi od psihoterapije ili kognitivno bihevioralne terapije ili terapije usmjerene na traumu.
Pokazalo se da tjelesna neaktivnost kod žena u postmenopauzi pogoršava razne zdravstvene probleme, uključujući ali ne ograničavajući se na one povezane s menopauzom .Tjelesna tjelovježba jedna je od najpriznatijih nefarmakoloških intervencija, a njezine dobrobiti za fizičko i mentalno zdravlje zabilježene su kod starijih osoba kao i kod žena u postmenopauzi. Malo je pažnje u literaturi posvećeno mogućim vezama između tjelesnog vježbanja i spolne funkcije. Tjelesno vježbanje može biti ključni čimbenik u prevenciji seksualnih problema kod žena.
Svakodnevno se u kliničkom radu susrećemo sa ženama koje se žale na: poremećaj sna, vazomotorne tegobe, depresivnost, anksioznost, pretilost, kognitivne i genitourinarne simptome, probleme sa zglobovima. Navedeni simptomi često se ne dovode u svezu s razdobljem žene u kojem se nalaze ili se pak previše bagateliziraju, tumače kao nešto normalno i očekivano te im se ne posvećuje pažnja i adekvatna reakcija ili se pak njihove tegobe svrstavaju u različite dijagnostičke entitete uz pribjegavanje ponekad nepotrebnoj psihofarmakoterapiji. Najčešće se ordiniraju anksiolitici koji pak dugotrajnom primjenom vode u ovisnost. Ovisno o kulturološkim, ekonomskim, regionalnim razlikama sposobnost verbalizacije problema i traženja kao i prihvaćanja pomoći je različita. U konačnici, ne dobivaju adekvatnu pomoć.
Nekoliko simptoma menopauze može biti isprepleteno. Na primjer, valovi vrućine mogu pogoršati poremećaj spavanja i pridonijeti simptomima depresije. Stoga ima smisla razmotriti pojedinačne lijekove koji mogu djelovati protiv više od jednog simptoma. Budući da žene u srednjim godinama također često imaju dodatne zdravstvene probleme kao što je hipertenzija, također ima smisla pokušati uvesti što je manje moguće dodatnih lijekova i stoga pronalaženje sredstva koje je aktivno protiv višestrukih istodobnih stanja može biti idealno. Žene s valunzima i depresijom mogu se liječiti hormonskom terapijom ako je depresija blage do umjerene težine, ali SSRI/SNRI lijek može biti izvrsna alternativa. Žene s istodobnom hipertenzijom i vazomotornim simptomima mogu se liječiti klonidinom, centralno aktivnim alfa-1-adrenergičkim blokatorom, i, ako je uspješno, jedan lijek može liječiti oba problema. Ponekad će rješavanje drugog zdravstvenog problema, kao što je smanjena tolerancija glukoze, dovesti do gubitka težine, što će imati pozitivan učinak na valunge.
Ovakav integrativan i individualizirani pristup preduvjet je dobre svakodnevne kliničke prakse uz uspostavljanje i jačanje timske suradnje svih zdravstvenih profesionalaca uključenih u liječenju žena u mneopauzalnoj tranziciji.